讨论 茂名市民保 (1人在浏览)

在朋友圈看到有人发这个说是政府指导的惠民福利“茂名市民保”，不知道是不是真的，看里面内容觉得值的买（因为病不起）。请问有知情人士解说下吗？谢谢！

市民保我看了介绍说明，个人认为是普惠性保险，类似商业保险中的百万医疗险，比商业险好地方是：一，不分男女老幼，一律同价，统一59块，超级便宜。二，最最重要的是，免体检，免告知，意思就是支持带病投保，这点秒杀一切商业保险！

我和家人都投了，钱不多，人人交得起，只要有合作医疗，社保的均可投保。茂名这次算是做了一个很好的惠民医保，值得点赞

记得合作医疗刚开始买时才10元一年，现在都升上天了，不知这个市民保以后怎样升法。

如果患有重大疾病者买了会怎？

闲望云卷云舒 说:

我和家人都投了，钱不多，人人交得起，只要有合作医疗，社保的均可投保。茂名这次算是做了一个很好的惠民医保，值得点赞

点击展开...

若一天我团灭了，我可以把受益人给地球任何人吗？

闲望云卷云舒 说:

市民保我看了介绍说明，个人认为是普惠性保险，类似商业保险中的百万医疗险，比商业险好地方是：一，不分男女老幼，一律同价，统一59块，超级便宜。二，最最重要的是，免体检，免告知，意思就是支持带病投保，这点秒杀一切商业保险！

点击展开...

需注意有部分疾病带病投保是不予赔付的：

被保险人在产品生效前如患以下严重既往症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付。属于免除责任的严重既往症为：1.肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；2.肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；3.心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症；4.肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5.其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。

小石龟 说:

若一天我团灭了，我可以把受益人给地球任何人吗？

点击展开...

这个是医疗保险，不是寿险，身故没有钱的，不要搞错了。

心灯一盏 说:

需注意有部分疾病带病投保是不予赔付的：

被保险人在产品生效前如患以下严重既往症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付。属于免除责任的严重既往症为：1.肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；2.肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；3.心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症；4.肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5.其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。

点击展开...

这个是要注意。我复制了产品详情在下面，大家可以看看。

茂名市民保产品相关资料

附件一：产品详情

【投保须知】

1. 被保险人：本产品的被保险人仅限茂名市基本医疗保险参保人（含茂名市职工、居民）

2. 参保年龄：无年龄限制

3. 保险期间：一年

4. 购买份数：每个被保险人每保险年度内仅可购买1份，多买无效

5. 未成年人参保：若被保险人为未成年人，则需保证投保人对其有法定监护权

【保障计划】

产品名称

茂名市民保

产品条款

《中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险条款（A款）》

保障范围

1基本医疗保险范围内医疗费用

2特定高额药品费用

保险期间内，被保险人经医院（释义1）诊断并接受住院或门诊特定病种（释义2）治疗，对于该被保险人因此支出的符合茂名市基本医疗保险范围内的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇职工补充医疗保险、医疗救助等政府主办医疗保险报销后剩余的个人自付医疗费用。

保险期间内，被保险人经二级及以上医院的专科医生（释义3）诊断并开具处方，在医院、指定药店（释义4）购买和使用符合《茂名市民保特定高额药品目录》（见附件一）支付范围内的药品费用。

保险金额

150万

150万

赔付比例

80%

年免赔额（释义5）

2万元

0元

既往症

被保险人在合同生效前如患严重既往症（释义6），并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生医疗费用和特定高额药品费用，本产品不予赔付。

等待期

无

增值服务

1、国内预约购药及配送服务；
2、特药直付服务；

3、慈善赠药申请指导服务；
4、海南博鳌乐城就医服务；

5、电话咨询服务；
6、临床试验申请服务；

7、慢病折扣卡；
8、重大疾病早筛服务。

保费

59元/人/年




【特别约定】

1. 关于使用基本医疗保险的约定

符合茂名市基本医疗保险支付范围内的费用，若被保险人未使用基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇职工补充医疗保险、医疗救助等政府主办医疗保险先行报销，本产品不承担保险责任。

出险时，若被保险人不再享受茂名市基本医疗保险待遇，本公司将不再承担本保险责任。

2. 关于被保险人严重既往症的约定

（1）基本医疗保险范围内医疗费用保险金的严重既往症约定

被保险人在生效日（2021年1月1日）前如已患如下严重既往症（具体定义见释义6），并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生医疗费用，本产品不予赔付。具体重大既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；

③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症；

④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。

（2）特定高额药品费用保险金的严重既往症约定

被保险人在生效日（2021年1月1日）前如已患如下严重既往症（具体定义见释义6），并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予赔付。严重既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤) ，骨巨细胞瘤；

②其他：克罗恩病、多发性硬化、溃疡性结肠炎、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）。


3. 关于特定高额药品费用保险给付申请及给付的约定

（1）使用药品的药物处方必须在保险期间内由医院的专科医生开具，且被保险人疾病指征符合《茂名市民保特定高额药品目录》的支付范围，属于被保险人当前治疗必备的药品、未产生耐药（释义7）；

（2）对处方药品，用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量；

（3）开具处方时，专科医生属于与处方适应症治疗相关的临床科室，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定；

（4）被保险人须根据《健康服务手册》的约定进行特定高额药品费用理赔申请，并配合特定药品的援助用药申请；

（5）本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。


释义：

1.医院

除另有约定外，医院指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的二级（含）以上医保定点医疗机构。投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险合同中载明。


2、门诊特定病种

门诊特定病种参考茂名市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种目录和茂名市城镇职工基本医疗门诊特定病种目录，具体与参保人参保险种报销范围一致。


3.专科医生

指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。


4.指定药店：

特定药品的指定药店，可以提供药品直付和送药上门等服务，具体参见文本表二。医院购买药品仅可享受事后报销。


5.年免赔额：

指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。茂名市基本医疗保险、茂名市城乡居民大病保险和茂名市职工补充医疗保险、医疗救助报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。


6.严重既往症定义:

6.1恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

但不包括下列疾病：

（1）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（2）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；

（3）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（4）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（5）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

骨巨细胞瘤指：指一种由大量的增殖性单核细胞及破骨细胞样多核巨细胞组成，常常侵犯长骨造成偏心性溶骨性破坏的交界性肿瘤，须通过病理检查明确诊断。

6.2肾功能不全，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到氮质血症期，符合以下标准：

（1）血肌酐大于正常值；

（2）肌酐清除率<50ml／分；

（3）伴贫血≤90g／L；

（4）合并高血压（>140／90mmHg）；

（5）B超检查肾脏缩小。

6.3肝硬化、肝功能不全

6.3.1肝硬化指符合以下标准：

（1）有慢性肝脏病病史；

（2）ALT>2 倍正常值；

（3）白蛋白≤35g／L；

（4）B 超等影像学证据；

（5）总胆红素>34.2μmol／L（本条作为参考）。

6.3.2肝功能不全指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；并符合以下标准两项之一：

（1）B 超或CT 影像学证实，脾增大，门静脉＞1.5cm,脾静脉＞1.2cm,脾脏厚度＞4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水；

（2）肝活检组织检查见假小叶形成。

6.4缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）

6.4.1缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，并符合以下标准至少三项：

（1）具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在；

（2）超声心动图有典形性节段性改变；

（3）以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50％；

（4）有明确急性心肌梗塞病史。

6.4.2慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）指符合以下标准至少三项：

（1）基础心脏病变；

（2）NYHA 心功能Ⅲ级以上，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；

（3）心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C 级及以上；

（4）心脏射血分数（EF）＜50%。

6.5脑血管疾病（脑梗死、脑出血）指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。同时符合以下三项标准：

（1）急性起病（少数可亚急性起病），临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），甚至伴有意识障碍；

（2）经CT、MRI或CSF 检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血；

（3）目前临床上还应有可查出下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失。

6.6高血压病（3级）指非药物状态下至少2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：

（1）脑血管意外或高血压脑病；

（2） 左心衰竭；

（3） 肾功能衰竭；

（4） 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

6.7糖尿病且伴有并发症指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0mmol／L 和／或餐后2 小时血糖≥11.1mmol／L，非同一天检测2 次以上；经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：

（1）心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；

（2）CT 或MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；

（3）尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；

（4）眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；

（5）周围血管病变，肢端破溃、渗出。

6.8慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

指因呼吸道疾病导致的阻塞性肺病及呼吸功能衰竭，同时符合以下标准：

（1）有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；

（2）发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减烃、紫绀及劳动力丧失；

（3）查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；

（4）胸部X 线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；

（5）肺功能检查：残气容积／肺总量（RV／TCL）>35％，第一秒用力气量／用力肺活量（FEV1／FVC）<60％，最大通气量（MVV）占预计值百分比<80％。

6.9系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、多发性硬化、克罗恩病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

6.9.1 系统性红斑狼疮：指一种可以侵犯全身多系统的慢性弥漫性结缔组织病。患者体内会产生大量自身抗体，使免疫系统攻击自身的组织，引起全身多脏器和组织受损。

6.9.2 再生障碍性贫血：指一种由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈现全血细胞减少的综合征，患者主要表现为贫血、出血和感染。

6.9.3 溃疡性结肠炎：指一种病变位于结肠和直肠的慢性非特异性炎症性疾病，须通过纤维乙状结肠镜检明确诊断。

6.9.4 多发性硬化：指因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性、多时相的病变，须由计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。

6.9.5 克罗恩病：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病病理组织学变化，诊断必须由病理检查结果证实。

6.9.6 转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）：指一种由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常转甲状腺素蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征的神经退行性疾病。


7.耐药:
耐药指以下两种情况之一：

7.1 实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药，其中指以影像学、解剖学为基础的肿瘤负荷评价标准，由临床研究者、制药行业、 影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国 癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准；

7.2 非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

【附件】

附件一：茂名市民保特定高额药品目录

序号

商品名

通用名

支付范围

适用疾病

限用约定

1

乐卫玛

仑伐替尼

肝癌

限用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。

2

泰圣奇

阿替利珠单抗

肺癌

限用于与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。

3

欧狄沃

纳武利尤单抗

肺癌

限用于单药治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。

4

多泽润

达可替尼

肺癌

限用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或 21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。

5

英飞凡

度伐利尤单抗

肺癌

限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。

6

赫赛莱

恩美曲妥珠单抗

乳腺癌

限用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

7

爱博新

哌柏西利

乳腺癌

限用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。

8

则乐

尼拉帕利

卵巢癌

限用于：1.铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

2.晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

9

费蒙格

地加瑞克

前列腺癌

限用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。

10

安可坦

恩扎卢胺

前列腺癌

限用于雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。

11

迈吉宁

曲美替尼

黑色素瘤

限用于：1.与达拉非尼联合治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤；

2.与达拉非尼联合治疗BRAF V600突变阳性的Ⅲ期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

12

泰菲乐

达拉非尼

黑色素瘤

限用于：1.与曲美替尼联合治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤；

2.与曲美替尼联合治疗BRAF V600突变阳性的Ⅲ期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

13

百泽安

替雷利珠单抗

淋巴瘤，膀胱癌

限用于：1.治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者；

2.既往接受过治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌。

14

百悦泽

泽布替尼

淋巴瘤，白血病

限用于：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。 2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。

15

安适利

维布妥昔单抗

淋巴瘤

限用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。

16

爱必妥

西妥昔单抗

头颈癌

限用于与铂类和氟尿嘧啶化疗联合，用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌（R/M SCCHN）。

17

安加维

地舒单抗

骨巨细胞瘤

限用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤， 包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少 1 处成熟长骨且体重≥45 kg）的青少年患者。

18

维达全

氯苯唑酸葡胺

转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

限用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）I期症状性成人患者，以延缓其周围神经功能损害。

19

捷灵亚

芬戈莫德

多发性硬化

限用于治疗10岁或10岁以上患者的复发型多发性硬化（RMS）。

20

安吉优

维得利珠单抗

克罗恩病

限用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂应答不充分、失应答或不耐受的中重度活动性克罗恩病的成年患者。


附件二：茂名市民保指定药店目录

序号

药房名称

药房地址

联系电话

1

国药控股广州有限公司高州大药房

高州市沿江二路138号

0668-6627780

2

广州医药大药房有限公司高州中心店

高州市西关路160号之三

0668-6680519

3

广东德信行大药房连锁有限公司高州分店

高州市西关路77号

0668-6305229

4

国药控股广州有限公司茂名大药房

茂名市双山一路81号大院1、2、3、5号首层3号房

0668-3338813

5

广州医药大药房有限公司茂名中心店

茂名市双山一路81号大院1、2、3、5号首层7号房

0668-6610285

6

广州百济新特药业连锁有限公司茂名分店

广东省茂名市茂南区站北二路36号

0668-2200919